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      清華大學教授談醫藥灰色地帶:醫生要靠開藥增加收入

        CCTV2《央視財經評論》:讓廉價藥留在市場上!

        復方甘草片4.5元、紅霉素5.5元、他巴唑4.9元……這些大家耳熟能詳的常用藥,如今您還能買到么?從2004年開始,一些療效好的經典廉價藥逐步開始消失、停產,廣受病人歡迎的一些經典廉價藥本該大量生產、銷售火爆才對,怎么會不斷的消失停產?廉價藥“躲貓貓”背后的原因到底在哪里?如何破解廉價藥不斷消失的難題?央視財經頻道主持人沈竹和特約評論員清華大學就業與社會保障研究中心主任楊燕綏、著名財經評論員張鴻共同評論。

        廣受病人歡迎的一些經典廉價藥為何會不斷的消失停產?廉價藥“躲貓貓”背后的原因在哪里?

        楊燕綏:醫生的薪酬沒有可靠的資源來源 醫生要靠開藥增加收入

        (《央視財經評論》特約評論員)

        現在藥廠遇到了兩個不確定,一個是我們政府,各個地方那個所謂的招標,實際上就是限價。而且以低價取勝,這樣藥品就遇到了一個低價。但是招標和醫?;鸩粎⑴c,所以只限制,而沒有采購。限價跟采購不結合,所以如果你低價,就需要規模,這叫微利多銷,但是藥品這兩個限價和采購不聯合,所以藥廠就遇到了不確定性。

        第二個不確定性是我們的藥品銷售渠道,這里面的灰色地帶太多了。因為我們醫生的薪酬沒有一個可靠的資源來源,所以醫生要去開藥,他這一拉動,所以這個過程中多了很多灰色地帶。所以真正我們覺得藥品價格非常高,很多不是藥廠出價高,是當中的銷售渠道增加了很多成本,藥廠又控制不了這一點,所以這樣使勁去壓藥廠的價,所以藥廠現在的發展就遇到了兩個不確定性。

        張鴻:多生產就多賠錢 最后最好的選擇就是不生產

        (《央視財經評論》評論員)

        供需決定價格,大家都喜歡這些低價的藥。其實最近的調查說,有一些甚至是救命藥,就是這一類病如果不用這個藥就不行。如果是這樣的話,按照我們常規的經濟學的邏輯,那它的價格就應該漲上來。如果是大家救命的藥,然后需求又那么大,它一定是漲的。但是我們對它有限價,所以它不能漲價。

        第二,招標的時候,是價格越低者越來。理論上講,只要簽了招標的協議,我不會斷這個貨。但是招標的時候只限價格,不限量,所以企業到最后,醫院如果不用這藥,這個企業就不掙錢了,你簽了這個協議不掙錢。不掙錢怎么辦?你多生產一瓶,你就多賠一點兒,怎么辦?那么最好的選擇就是你只能不生產。

        楊燕綏:一定要讓醫生和賣藥沒關系 消除銷售渠道中的灰色地帶

        (《央視財經評論》特約評論員)

        如果政府只限價,然后醫院又不愿意開,因為醫生開這種藥提成太少,醫院也不愿意開。作為藥廠,生產出來,價又低,量又不知道,他怎么能有營利?那他生產這些藥,他的工廠就要倒閉。所以藥解決這個兩個問題,就是地方招標,你要是限價的話,同時讓醫?;鹨矃⑴c進來,我價格和規模,讓企業知道,我價格低,我規模大,我照樣有營利。所以就得地方招標,把醫?;鹇摵线M來一塊兒招,這樣就是價格和數量一塊給企業一個大數據,企業就知道了。

        第二就是銷售。銷售渠道中一定要解決灰色地帶,因為灰色地帶沒人知道要花多少錢的。醫生品牌大,藥給的更得多,所以這個灰色地帶又是一個不確定性。我們現在真的需要解決醫生的薪酬,一定讓醫院的醫生第一,讓他的薪酬特有尊嚴,比教授高,比公務員高。第二,讓他的資金來源穩定,讓他跟賣藥是沒有關系的。只要醫生不開,我們整個銷售渠道的這些灰色地帶,就沒有渠道了,所以我想藥廠就知道,它的定價和老百姓使用的價格就透明了?,F在并不是藥品,比如說硝酸甘油說2.6元,漲百分之百變成5.2元,大家還是用不起,但你一經過這銷售渠道,它變成520元了,大家用不起了。

        楊燕綏:關鍵問題在于壓價的人跟采購的人是分離的

        (《央視財經評論》特約評論員)

        雖然我們現在實行基本醫療保險放心保)制度,基本醫療保險的藥品目錄是很大的。所以醫療保險基金是最大的采購方,但是我們問題出在這個醫療保險基金,它不參與這個藥品定價,也不參與藥品招標定價,他真正是買方。你說你上街買東西討價,你買你來討論價格。所以你是個采購方,結果你不參加,所以這樣就是壓價的人跟采購的人是分離的,這就出現了生產藥的心中沒數。理順就叫三一聯動。三中全會報告講的治理,公共治理、社會治理,所謂治理就是在這個領域里的利益相關人之間長期合作,讓所有的利益相關人都進來。比如三一聯動就是說,用藥的醫院、醫生,然后醫療購買的醫療保險基金,還有生產藥品和藥材的商家,大家聯合起來在一個平臺上。

        像英國、德國都很好,他們比如醫療保險基金是最大的采購方,那么你給藥廠、生產方留下10%到15%的利潤空間。你生產老百姓最需要的藥,然后價格是怎樣,流通渠道的成本是多少,都是透明的。然后給藥商留下12%到15%的利潤空間,當你達不到利潤空間,大家一起想辦法,怎么讓你達到那個利潤,這樣你也不要急功近利。所以生產藥的、賣藥的、吃藥的,大家都達成一個協議,我想這里頭高和不高大家說了算,關鍵得透明。我們就是脫節,所謂政府采購,實際上就是地方政府進來給定價,而且以低價來定價,然后價定完了,怎么采購,采購量又是脫節的。

        張鴻:當產品緊缺的時候 價格一定會通過某個地方體現出來

        (《央視財經評論》評論員)

        如果算那個價格,那政府部門完全可以說價格降下來了,因為采購價降下來了,但是你知道很多中標的那個藥沒死在招標臺上,它死在藥房里了。就是藥到了藥房了,但是你怎么讓醫院愿意用這個廉價的藥,這個便宜點兒的藥。我們現在因為這個藥,和醫院的收入,和醫生個人的收入是有關系的。所以無論是醫院,還是醫生,都會傾向于,從利益的角度來說,當然他們可能更高的情操會用便宜一點兒的。但是從利益的角度來說,導致他會傾向于用更貴的藥的。因為一個大夫,如果你掛號只3塊多錢,4塊多錢,你讓他給你開一個4、5毛錢的藥,那這醫院就別開下去了,醫生也就別活下去了。所以我們看上去招標價格下來了,其實并沒有解決用藥的這個貴。

        比如說這些廉價藥,2011年的時候,我們報一個叫救心藥,就是心臟病手術以后要吃那個藥,幾乎是唯一一個選擇,但是它全國缺貨,只有一個上海的企業生產。后來是北京藥監局、很多地方藥監局強令一些企業又開始生產它。那個藥按照規定必須得11塊錢,12塊錢。就是我們其實有兩個價格限制,一個是上限,一個是就是你招標的時候,它往下走的,11塊錢、12塊錢。但是醫院讓患者說,你們到市場上去買,很多家屬是花三百倍的價格買到那個藥。所以當它緊缺的時候,這個價格一定會通過某個地方體現出來。

        楊燕綏:醫?;鹱鳛橘I方要參與藥品的定價和采購

        (《央視財經評論》特約評論員)

        當然取消限價,大家首先擔心的說,藥廠會不會把價格抬上來?首先我想這是一個供需的關系。那么我們真正過去說,藥品到患者這里藥品高,不是藥廠漲價,還是銷售渠道,流動渠道增加的灰色地帶吃掉得太多了,不是藥廠。

        如果取消價格,藥廠面對的整個市場是三種情況,一個是,通常講一個藥三個價,第一是政府,政府在有些問題上,比如一個流行病,有些藥政府是要定點采購的,價格是要限定的。但是大多數藥進入醫療保險的,是由醫療保險基金,它應該參與談判,這叫協議定價。我們現在醫?;鹗亲畲蟮馁I方,它卻不參與談判,這是不對的?;蛘咚鼌⑴c的不是決策的地方,這是不對的。第三,才是市場上的,那可能就是處方外以外的,不是最基本的用藥,市場靈活價。所以一個藥品三個價,但這里最主要的還是醫?;鹨獏⑴c,它作為買方要參與這個藥品的評價,要參與藥品的定價,參與采購。這樣大家就不是碎片的,定價、采購、規模都是整體的。

        楊燕綏:只要利益不掛鉤 醫生就是真正看病而不是賣藥

        (《央視財經評論》特約評論員)

        三中全會報告提出了公共治理、社會治理,這個項講得非常多,什么叫治理?治理就是所有的利益相關人之間長期合作的過程。那就要把我們剛才說的醫患?;颊?、藥商都拿進來,大家一起來協商這個東西怎么定?

        對患者來講,也得知道怎么叫合理吃藥,合理醫療,不是吃的藥越多越好。作為醫生來講,你要是一個公立醫院的醫生,財政的預算,醫?;鸬难a償,把醫生的工資補起來,那么公立醫院到底能辦多少,它的規模有多大,由財政預算來限制的。根據我們的GDP水平,財政的預算,拿多少錢來辦醫院,然后把這個錢再給它除到每個醫院上,能養多少就養多少,財政養不了的部分,那么就私營化。不要認為公立醫院越多越好。所以這樣,政府要能養的,你就真的給他補足他建設大樓、蓋床位,還有醫生的工資,還有醫?;鹧a充進來。

        其實,我倒不反對合理加價,公開透明就行,讓醫生的利益跟藥沒有關系,醫生是醫療,不是賣藥的,也不是賣耗材的。醫療服務是健康,管理健康,醫生和患者不是一次性交易,而且他每一個處方要經過一輩子長期的檢驗,你是不是對這個人的健康下了一個處方。所以把這個一次性交易給它減掉。從我們政府,叫醫療服務公益性。然后醫院怎么掙錢,公開透明,越是公立醫院越公開透明。再把醫生的薪酬到底是財政給,醫?;鸾o,給多少養多少,明碼標價都搞清楚。這時候只要他利益不掛鉤,醫生就真正是看病了,而不是賣藥了。

        張鴻:到底是政府知道這個藥應該賣多少錢,還是市場更知道?

        (《央視財經評論》評論員)

        要讓醫生掙有尊嚴的錢,價廉物美的藥,其實它很容易回來?,F在不是短缺,那我不限最高價會怎樣?大家都知道會漲價,一下這價格就漲起來,因為大家都需要,市場又沒有,一定會漲價。漲價之后,生產這個藥的就會多,因為漲價掙錢了,企業就會多生產,多生產之后價格又下來了。然后它最后會達到一個合理的利潤,這就是我們經濟學的一個基本的原理。

        當你說這幾方的時候,其實你漏了一方,而且那一方你如果不說的話,這些都沒法解決。就是政府部門的手是不是仍然靠管,還是靠盡量地放?我們要反思我們的藥價形成的這個制度、體系,是不是政府知道這個藥應該賣多少錢,還是市場更知道它賣多少錢,還是多方博弈知道?,F在是政府來定最高賣多少錢,這是政府在管。新一屆政府已經說了,政府要盡量地把定價的這個市場的資源配置交給市場,價格也是你們來定。而且我們今天通過最低端的這個廉價藥的缺失,我們要反思在每一個品類里,每一個價格里,是不是它相對低價的那個藥,是不是它們都已經被擠出了,它們都被替換成了高價藥。

        楊燕綏:市場會根據需求來調整價格 建立大數據平臺非常關鍵

        (《央視財經評論》特約評論員)

        三中全會報告說,把這個配置權給市場。所以這樣,市場上誰用藥,誰知道這個價格。我們搞醫療保險,所以吃藥的人并不知道價格,那么最后替大家去采購藥的,是醫?;?,所以醫?;鸬闹笓]棒一定要使好。我不管你住院,還是在門診,還是在社區,你在本地,還是在外地,那么有一個大數據平臺,根據人們的健康用藥的數據平臺,也能反饋給醫生,也能反饋給藥商,大家都知道用藥的需求量是怎樣,市場就會根據需求來調整價格。所以三一聯動,建立這個大數據平臺非常關鍵。當然在這個過程中,醫療保險基金的指揮棒也非常關鍵。它報銷到哪里,醫生就會使到哪里。如果我們能夠保證醫生的工資和尊嚴,那么我相信絕大多數醫生素質還是最好的。

        我們在蘇州做的智能審核系統,第一月上來80%、70%多的藥方有問題,醫生處方是有問題的。四個月以后50%有問題,八個月以后只有20%有問題,醫生的行為八個月就調整過來了,所以醫生的素質還是最好的。我們只要能很好的補償,給他們尊嚴,他們會根據你是窮人,我同樣用這個價,目錄里頭比較廉價的藥,你收入比較好,你也希望用好藥,看你能接受,我再給你,都在合理的用藥范圍內,用最好的和最差的之間調整好。所以最后的結果,是大家都按照公共治理原則,公開、透明、協商,最后共贏。誰也別老在灰色地帶,自己藏著貓著,就不知道成本上哪兒去了。

        醫療服務的公益性并不是說公立醫院不要成本,醫生不要工資。醫療服務公益性首先要體現在政府該投資就投資,要辦公立醫院,你就批地皮,建醫院、搞床位,你就允許醫院營利,給他一個藥品加價。從周恩來總理時候就加價15,這15你公開、透明都沒關系,然后政府以公心的來給所有利益相關人之間建立一個對話的平臺……